JAYAPURA SENI KREASI ANAK MIO PAPUA
“ J’SCREAMP “

FORMULIR PENDAFTARAN KEANGGOTAAN

TANGGAL TERIMA FORMULIR : __________-______________-_________
(Diisi oleh Panitia Pengurus) Tanggal Bulan Tahun

No. PENDAFTARAN ( diisi oleh panitia pengurus ) :

PENDAFTARAN J’SCREAMP

1. NAMA LENGKAP : ______________________________
2. JENIS KELAMIN : _______________/______________
Laki-laki Perempuan
3. T T L : ______________,_____-______-_______
Tempat Tgl Bulan Tahun
4. ALAMAT :__________________________________
5. PEKERJAAN : _________________________________
6. GOLONGAN DARAH : _________________________________
7. A G A M A : _________________________________
8. NO TLP / HP : _________________________________
9. NO.POL : _________________________________
Dengan mengisi dan menyerahkan Formulir serta lampirannya, PENDAFTAR menyatakan bahwa :
Semua Keterangan berikut lampiran tersebut diatas adalah benar, dan
Bersedia untuk mematuhi syarat-syarat dan ketentuan / keputusan yang telah ditetapkan oleh J’SCREAMP